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DRG在甘肃省分级诊疗制度评价中的应用研究

作者:   来源:  时间:2019/9/4 15:59:13  访问次数:1043

分级诊疗制度是新医改以来推行的一项重大制度,可以合理配置医疗资源,促进

基本医疗卫生服务均等化,是我国深化医药卫生体制改革、建立中国特色基本医疗卫生制

度的重要内容。我国“十三五”时期深化医改的重要方向是通过DRG为主的支付方式改

革重塑正向激励机制,激发医疗服务体系的内生动力,自主改变医生和患者的行为。甘肃

省分级诊疗制度自2014年试点以来,经过艰苦发展,从局部试点到全面实施,从模式确

立到精准化管理,从流程再造到成果巩固,目前,已经形成了自己明显的特色。通过分级

分工分病种+医保杠杆撬动的手段,百姓就医和医生行医新秩序基本建立。但是,长期以

来由于评价方式的局限性,未能全面反映制度实施的成效。2018年6月11日,甘肃省人

民政府办公厅《关于印发甘肃省进一步深化城乡居民基本医疗保险支付方式改革实施方案

的通知》提出,探索开展付费总额控制与DRGs相结合的付费方式改革试点,标志着DRG

的改革开始在甘肃落地。同年,甘肃省卫生健康委统计信息中心成立了DRG课题组,依托甘肃省全民健康大数据平台,开始探索性研究DRG在甘肃分级诊疗中的新应用,通过病种将DRG应用到分级诊疗制度的评价中,为分级诊疗制度的实施提供了新的监管方式。1  DRG与甘肃分级诊疗制度的关系

1.1均以病种管理为基础。甘肃省的分级诊疗采取以病种为突破口,力求实现患者有序就医。在分级诊疗制度推行的5年里,充分考虑医疗机构服务能力发展不均衡的现实情况,实行病种的动态管理。由各市州卫生计生委成立专门的分级诊疗病种评价专家委员会,对所辖下的医疗机构的服务能力进行合理评估,确定其目前可以诊疗的病种数量。病种的动态管理为我省分级诊疗制度的落地和细化医疗机构功能定位提供了突破口,是我省实现“基层首诊、双向转诊”的主要抓手。DRG作为国际公认的按疾病诊断相关分组手段,在很多领域取得了瞩目的成就,是一种科学有效的疾病分组分类工具。DRG和分级诊疗制度都是从疾病诊断入手,追求疾病的科学分类,通过对病种的精细化管理,实现对患者、医生、医院、医药乃至于医保的精细化管理。

1.2产生的结果有相似性。从分级诊疗制度实施以来,一直到DRG改革试点开始,甘肃省根据实际工作需要,出台了《甘肃省新农合分级诊疗县级医疗机构新增病种目录的通知》和《甘肃省城乡居民基本医疗保险门诊慢性特殊疾病病种》等一系列病种管理的制度。《甘肃省进一步深化城乡居民基本医疗保险支付方式改革实施方案》的实施,和甘肃省、市、县、乡分级诊疗病种全部实行按病种付费,标志着甘肃省病种管理制度正式确立。病种管理应用到疾病诊疗的实践中,是医务人员服务方式转变的重要标志,是规范医疗机构和医务人员诊疗行为的基石,是分级诊疗病种临床路径管理的前提条件,是卫生事业管理方式转变的重要标志,也是专业化和精细化管理的起点。病种管理突破了行政区域的局限,增加了不同地区间医疗服务的可比性,为更大范围内实现同质同价医疗服务的推广提供了可能。其重要的意义在于将导致卫生事业管理模式的转变,对卫生行政部门和医院的行政管理提出了更加专业的要求。

1.3疾病分类的方式不同。甘肃省分级诊疗制度的疾病分类和医疗机构的功能定位紧密结合,从省级层面和市级层面成立分级诊疗病种评价专家委员会,通过多轮次的专家咨询,以专家的决策为主。充分考虑各市州和各县区的差异性,将政策的强制性和灵活性进行有效的统一。DRG是以病人的个体特征,如性别、年龄等以及住院期间所接受的治疗措施为基础的病例组合分类方案,根据病情的严重程度和医疗服务的强度,给每类疾病制定客观指标,实现疾病的分类,分类的结果更加客观。在我国DRG的良性发展客观要求对分组器进行本土化,专家的决策主要体现在分组器本土化和对特殊病例的分组结果的调整,是计算机决策和专家决策的有机结合。

1.4在医药卫生事业改革中的地位不同。分级诊疗是我国医药卫生体制改革的主要内容,在“十二五”期间提出了分级诊疗的概念,十三五规划将分级诊疗作为了医改的首要任务,分级诊疗制度是关系我国医改成败的重要制度。而DRG是一种经过国内外实践证明有效的医保支付方式改革的主要手段,在控制医疗费用的增长和医院的绩效考核等多个方面进行广泛应用的管理工具。在我国医改政策顶层的设计中同时也制定了多种制度,保障分级诊疗制度的落地,如建立科学有效的现代医院管理制度和高效运行的全民医疗保障制度等重点医改任务,对分级诊疗制度的实施起到了明显的支撑作用。每种制度都有科学的实现路径和强有力的抓手,“十三五”医改中全面深化医保支付方式改革,明确将DRG作为医保支付方式改革的主要手段。DRG支付方式的改革是为了支持分级诊疗制度的落实,与按人头付费、按床日付费等改革措施一样,致力于建立科学合理的就医秩序;与医联体建设、远程医疗等改革措施一样,致力于分级诊疗制度的落地。

2  DRG应用于分级诊疗制度评价的优势

2.1实现医疗机构学科建设工作成效评价。为促进全省医疗卫生服务均衡发展,提升“两州一县”和深度贫困县基层医疗卫生服务能力,加强贫困县县级医院急需关键薄弱学科建设,确保90%左右的常见病、多发病留在县域内就诊,甘肃省从设施设备配置、专科人才培养、技术水平提升、信息化建设等多个方面,加强基层医疗机构的学科建设。学科建设的成效本身涵盖了卫生工作的多个领域,对于其建设成效的评价是比较复杂的工作,科学地进行评价对考核工作提出的新挑战。将DRG应用于分级诊疗制度评价可以科学评价区域医疗机构学科建设工作的成效。重点专科及薄弱学科建设工作是一项比较复杂的工作,实践中很难找到客观的评价手段和评价指标对其成效进行科学评价。DRG可以对区域间和医疗机构间学科建设的完整性和发展的平衡性进行科学评价。

2.2提高病种动态管理的科学性。病种管理的基础首先是对疾病的科学分类,甘肃省分级诊疗对疾病实行省级医疗机构负责50+n种疑难危重疾病,市级医疗机构负责150+n种常见大病,县级医疗机构负责250+n种常见多发病,乡级医疗机构负责50+n种常见普通病病种分类和管理模式,各地依据自身的实际情况对病种进行动态调整。将DRG应用于分级诊疗制度评价可以对我省病种动态管理的成效进行科学界定,为病种的遴选提供方向和依据,在病种的遴选过程中将计算机决策和专家的经验决策进行有机结合。

2.3量化分级诊疗制度成效。传统意义上分级诊疗制度实施效果的评价,多数都是集中在出入院人次、住院天数和住院费用等传统指标的评价。DRG应用于分级诊疗制度评价可以量化不同地区医疗机构的履职结果,量化各级各类医疗机构的服务成效和对分级诊疗制度的落实程度,实现分级诊疗病种的精准管理。DRG应用到分级诊疗制度的评价中,可以实现医疗服务产出的量化评价,不仅是通过人次数来评价医疗机构和医生的工作量,还通过标准化的总权重,实现工作负担的量化评价。DRG应用到分级诊疗制度的评价中,可以对医疗服务的难易程度进行科学区分,弥补工作量评价的片面性;同时,通过时间和费用两个维度的综合评价,实现医疗服务效率的有效监管。

2.4形成对临床路径的有效补充。临床路径对于医疗服务的规范化发展有积极的促进作用,同时在一定程度上预防由于支付方式改革带来的“医疗不足”的隐患,保障不同医疗机构的医疗质量。近几年,国家一直努力推进临床路径的相关工作,不断完善我国的临床路径的体系,目前已经印发了千余个临床路径规范,基本可以满足临床常见、多发疾病全覆盖及临床诊疗需要。为进一步规范我省医疗机构和医务人员诊疗行为,甘肃省卫生健康委组织省级各专业医疗质量控制中心,制定完善了省、市、县、乡四级医疗机构分级诊疗病种临床路径。《关于完善甘肃省分级诊疗病种临床路径的通知》明确指出:各级医疗卫生机构要逐步建立以医疗质量安全、医疗服务改进、医疗费用控制等为主要内容的综合评估机制,完善分级诊疗病种临床诊疗工作的绩效考核制度。DRG应用于分级诊疗制度评价首先是对临床路径的有效补充,临床路径的主要缺陷在于患者病情的多样性和不确定性,病例的入组容易受到多种因素的干扰;现阶段DRG可以作为临床路径的辅助手段,对临床路径变异病例进行跟踪,实现对分级诊疗病种的质量管理。其次,DRG完全可以满足我省分级诊疗病种临床路径对医疗质量安全、医疗服务改进、医疗费用控制等方面的评价要求。

2.5医联体建设成效评价的重要手段。医联体建设的目标不是大医院之间的“强强联合”,而是大医院与基层医疗卫生机构之间的深度资源整合和重组,其目标是为了提高基层医疗卫生机构的服务能力,使得基层医疗卫生机构的作用真正得到发挥,助力分级诊疗制度的落地。不论是紧密型医联体,还是松散型医联体都与单家医院的运行和管理有明显的差异;医联体建设工作的不断深入,急需一种新的管理方式来适应这种新的变化。特别是对于包含基层的医联体,应同时考虑到大医院和基层卫生服务的特点,包括医疗机构和就诊患者等多个方面的特点,寻求标准化的评价方式,成为提高管理效率的必然需求。DRG应用于医联体建设工作的评价可以克服很多方面异质性的问题,使得评价工作有抓手,评价结果有说服力。

3  结果

分析结果显示,2018年甘肃省出院病人的病例涵盖了CN-DRG分组方案(CC2015版)的全部诊断类别,分级诊疗制度的相关病种覆盖了25个CN-DRG分组方案(CC2015版)的主要诊断类别,甘肃省医疗机构的学科发展基本比较均衡,可以支持分级诊疗制度的良性发展。

2018年甘肃省出院患者的病例合计覆盖809个DRG组,病种覆盖率91.72%;分级诊疗制度规定的500个病种覆盖了666个DRG组,病种覆盖率为75.51%。分级诊疗病种可以解决我省99.25%住院患者的就医需求。目前,甘肃省分级诊疗制度规定的500个病种完全可以满足老百姓就医需求,省级层面分级诊疗制度病种设计科学合理。同时,甘肃省分级诊疗制度主要覆盖的是技术难度较低的住院患者,而且有较好的稳定性,病例发生变异的情况比较少见,与甘肃省分级诊疗制度设计的初衷完全吻合。

综上所述,以甘肃省健康医疗大数据为基础,将DRG应用到分级诊疗制度的评价中,符合甘肃省分级诊疗制度的模式,为推进甘肃省分级诊疗制度的建设提供强有力的支撑。将DRG应用到分级诊疗制度实施效果的评价中,是对分级诊疗临床路径制度的有效补充,有利于医疗服务质量的提高和监管。也可对医联体建设成效、双向转诊等多项分级诊疗制度的配套措施的实施效果进行跟踪和评价。将DRG应用到分级诊疗制度实施效果的评价中,也有利于卫生行政部门管理方式的转变,为精准化管理提供有力抓手。总之,甘肃省DRG改革试点工作也应该充分考虑分级诊疗的基础和成果,从基层医疗卫生机构入手,以解决常见病、多发病为主线,加强临床路径推广和诊疗指南的应用,致力于标准化服务的探索和研究。