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ESC新血脂指南十大要点:“坏胆固醇”LDL-C无下限,应用高强度他汀和依折麦布仍未达标的ACS患者,可考虑添加PCSK9抑制剂

作者:   来源:  时间:2019/10/11 8:28:42  访问次数:84

1、LDL-C水平“低一点,好一点”

前瞻性研究、随机对照试验和孟德尔随机研究都表明,LDL-C升高是动脉粥样硬化性心血管病的原因。

LDL-C水平“低一点,好一点”,目前尚未发现有下限,至少降低至1 mmol/L左右还是如此。

在已经接受降LDL-C的患者中,但LDL-C仍处于平均或未达到平均水平时,进一步降低LDL-C是值得的。

使用他汀、依折麦布或PCSK9抑制剂等降低LDL-C,可降低动脉粥样硬化性心血管病风险,其获益取决于LDL-C的绝对降低。每降低1 mmol/LLDL-C,相当于降低五分之一的动脉粥样硬化性心血管病风险。

2、PCSK9抑制剂

大规模试验表明,PCSK9抑制剂在基于他汀类药物治疗的基础上可进一步降低ASCVD风险,其使用应限制在动脉粥样硬化性心血管病风险最高的患者中。

3、使用心脏成像进行危险分层

CT评估钙化评分可能有助于做出中度风险患者的治疗决策。比如对于生活方式干预未达到LDL-C目标,以及是否该启动药物治疗的患者。超声检查评估颈动脉或股动脉的斑块负荷也可以提供信息。

4、在风险分层中使用ApoB   

ApoB可能是衡量个体暴露于动脉粥样硬化脂蛋白的一个更好的指标,因此它的使用可能特别有助于评估高甘油三酯、糖尿病、肥胖或低LDL-C者的风险。

5、Lp(a)在危险分层中的应用

检测一次Lp(a),可以帮助识别的遗传性高Lp(a)水平者,其可能较高的ASCVD终生风险。

6、治疗目标的强化

重要的是确保对风险最高者实现可能的LDL-C最大降低。 

对于极高风险患者,LDL-C降低程度应大于50%,或绝对LDL-C水平<1.4 mmol/L(<55 mg/dl),以高危患者<1.8 mmol/L(<70 mg/dl)。

建议合并ASCVD或具有其他主要危险因素的家族性高胆固醇患者患者被视为极高危,而之前无ASCVD或其他风险因素的患者则被视为高危患者。

7、近期急性冠脉综合征(ACS)患者的治疗

随机试验支持在高风险ACS患者(心肌梗死或不稳定性心绞痛)中强化降低LDL-C的策略。

对于能耐受高强度他汀和依折麦布4~6周后未实现LDL-C治疗目标,添加PCSK9抑制剂是合适的。

8、极低LDL-C安全

目前尚未发现极低LDL-C有不良作用,例如 <1 mmol/L(40 mg/dl)。

9、他汀严重肌肉症状少见

他汀很少引起严重的肌肉损伤,如肌病或严重的横纹肌溶解症。

公众普遍担心他汀类药物通常会引起不太严重的肌肉症状。安慰剂对照的随机试验表明,真正的他汀不耐受比较罕见,大部分可通过改变他汀类药物或减少剂量。

10、老年人的他汀治疗

随机试验的荟萃分析显示,他汀类药物治疗的效果取决于LDL-C的绝对降低以及基线ASCVD风险,并且与所有已知的危险因素无关,包括年龄。 

因此,应根据估计的风险水平和基线LDL-C来考虑老年人的他汀类药物治疗,应适当考虑个体的潜在健康状况和药物相互作用的风险。

他汀类药物对年龄> 75岁的人群的影响不太确定,特别是一级预防。

如果可能存在明显的肾功能损害和/或药物相互作用,则应降低他汀的剂量,然后加量以达到LDL-C目标。