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各科病历书写格式重点(下)

作者:   来源:  时间:2019/7/8 8:29:31  访问次数:257

引言

各科病历书写在遵守病历书写规范的大前提下,各科书写格式、特点又有所不同,本文集中整理了各科病历书写格式特点分为上、下两篇,以供参考。

十、腹部外科病历

1.现病史

(1)对腹痛病人必须鉴别有无外科急腹症存在,包括出血、感染、梗阴、脏器破裂等情况;腹痛发生的时间、发病诱因和缓急,疼痛部位、性质(阵发性或持续性、锐痛、钝痛、绞痛、放射痛)、程度和缓解因素,有无转移性疼痛;有无呕吐及其与疼痛的关系,呕吐物的性质和气味;有无食欲不振、恶心、暖气、反酸、腹胀、腹泻、便秘、黄疸、排尿异常、血尿等;注意腹痛与发热的关系及疼痛与月经的关系。

(2)呕血和便血:颜色、性状、数量,有无伴发全身症状。

(3)肿块:发现时间,持续存在或间歇出现,部位、质地、形状、大小、生长速度,有无疼痛及移动性,有无其他伴发症状(消瘦、乏力、贫血、发热、腹痛、黄疸、排尿异常、血尿、便血、便秘和阴道出血等)。

2.过去史

有无结核病、药物过敏或手术史(手术名称及术后恢复情况),既往有无类似症状及其治疗情况,有无心脏、肾脏、肝脏病和肠寄生虫病史。

3.个人史

 有无烟洒嗜好及其程度等。

4.家族史

 有无肿瘤及家族遗传性疾病。

5.体格检查

(1)腹部的四诊(视、触、叩、听)检查。

(2)腹部肿块:部位、大小、形状、质地、表面情况、边界、移动度、压痛和搏动,与邻近脏器的关系。

(3)肛门指检:注明体位并以时钟定位法记录病变位置和状况,注意指套有无染血等。

十一、烧伤外科病历

1.现病史

(1)烧伤外科病历的基本要求同一般病历。

(2)受伤时间:×月×日×时因何原因致伤,伤后距入院已×天×小时。

(3)致伤因子(物),常见的有

热力:火焰,高温液体、气流或蒸气、固体,致伤物当时的温度是多少。

化学物质:酸、碱、磷和其他物品,其名称、浓度.是混合液者,其主要成分及合量是多少。

电流:电流的强度、电压,与身体接触部位等。

其他:注意多种致伤物同时作用机体而引起的多发性损伤。

(4)致伤物与受伤部位的作用时间,现场抢救措施(火焰应包括灭火方式)。

(5)受伤环境:现场的卫生状况,通风情况(如在密闭的室内还是在井下),当时病人所处的状态、衣着等。

(6)伤后病情演变情况:伤前健康状况,伤后有无口渴、烦躁,有无心慌、气急,其出现的时间;饮水量和性质,尿量,尿的颜色;有无恶心、呕吐,发生的频数,呕吐物的量和性质;有无意识障碍,其发生的时间。

(7)院外治疗情况:包括转运理由、时间、工具、病人体位,转运前和转运途中病情如何,施行了哪些急救处理;输液的量、液体的性质、用药的名称,创面是否处理(用何种方法),处治后病情变化情况(或效果)。

2.体格检查

(1)应根据致伤物的性质、作用部位、损伤程度做全面的体格检查,包括呼吸、脉搏、血压、舌象等;尤其是大面积极烧伤或特殊原因烧伤,如瓦斯爆炸伤、火药爆炸伤等,应仔细地、有重点地检查呼吸、运动和循环系统,检查胸、腹脏器和病人的精神状态等。

(2)与诊断有关的和与病情发展的阶段有关的重要阴性体征要检查、记录。

(3)创面检查:

①正确了解创面所在部位,有无水泡,水泡的大小、泡壁的大小、泡壁的厚薄、水泡的完整性,泡液量及性质;裸露创面的颜色、干湿度、弹性变化,有无栓塞血管;如为Ⅱ度烧伤,其焦痂的影响如何(呼吸受限、肢端循环障碍等)。

②创面有无异物、污染情况如何,是否有分泌物,分泌物的量、颜色、气味,创面周围有无炎症浸润;焦痂的完整性,其下有无积脓、积液;如为肉芽创面,其肉芽健康状况(清洁度、颜色、水肿等);肉芽是否平整,有无凹陷性“坏死斑”等 。

③注意复合伤、多发伤的局部检查,如创口部位、大小、深度,与周围组织和器官的关系;异物的性质、大小、存在的部位等。

④确定烧伤面积、深度,并绘制成简图。

十二、胸外科病历

1.现病史

(1)食管、贲门疾患:发生时间,进食下咽情况及能进何种饮食,有无胸背痛、呃逆、呕吐、上腹不适、呕血、黑便、消瘦、发热、声嘶,患病后诊疗经过,是否做过放疗、化疗或其他治疗。

(2)肺部疾患:咳嗽、咳痰(痰量、性质)、咯血、胸痛、胸闷、气短或呼吸困难解、喘鸣等出现的时间及经过,有无发热、乏力、体重下降、声嘶、呛咳,患病后的诊疗情况等。

(3)胸部外伤:损伤原因、部位、时间、症状,当时情况及救治经过。

(4)纵隔疾患:如何被发现,症状和体征。

(5)心脏疾患

有无心悸、气喘、胸痛、胸闷、咯血、头晕、晕厥、抽搐、紫绀、下肢水肿,发病后心功能减速退情况(以患者日常主要生活强度逐年比较)。

2.过去史

(1)肿瘤病史:发病时间、器官部位、病理性质、治疗情况及结果。

(2)呼吸道感染及结核病史:病变部位,抗感染、抗痨药物治疗情况及结果。

(3)胸部、腹部的其他慢性疾病及手术史。

(4)风湿活动史:包括扁桃体炎、关节疼痛等。

(5)心功能情况:心衰发生时间、诱因、次数、治疗用药情况。

3.个人史

居住地点、职业、工作环境、饮食习惯、尘埃接触情况,吸烟、饮洒的时间及每日量。

4.家族史

 肿瘤、结核、性病等发病情况。

5.体格检查

(1)血压(必要时测量四肢血压)、体重、身长、面容,有无奇脉。

(2)面、颈部:唇(紫绀)、巩膜(黄染),咽(扁桃体)、声带(活动度)、面(水肿)、颈静脉搏动和充盈情况,有无肝颈静脉回流征,气管位置。

(3)淋巴结:颈、锁骨上、腋下、腹股沟部位,注意大小、个数、质地、移动度等。

(4)胸部:胸廓(正常、扁平、桶状、塌陷畸形),肋间隙的宽窄、呼吸运动时两侧是否对称,有无胸壁肿块(大小、部位),皮下气肿和侧支循环。

(5)肺脏、心脏的四诊检查。

(6)肛门:贲门肿瘤应做肛门指检。

(7)四肢:有无水肿、杵状指(趾)、枪击音及毛细血管搏动等。

十三、泌尿外科病历

1.现病史

(1)血尿:发生时间(持续性、间歇性),血尿程度(血丝、血块、初血尿、全血尿、终末血尿),血尿与疼痛、运动、性生活、药物及全身疾病的关系。

(2)脓尿:与排尿的关系(开始混浊或尿末混浊),有无特殊气味。

(3)乳糜尿:与饮食的关系,有无丝虫病史。

(4)气尿:排尿时尿道内有无气体排出。

(5)疼痛:性质(绞痛、隐痛)、部位,有无放射痛及其他伴随症状。

(6)其他:有无尿频(白天、夜间)、尿急、尿痛、尿失禁、尿潴留、尿闭、尿少、尿道分泌物(粘液性、血性、脓性)和性功能异常(早泄、阳痿、性欲减速低、不能射精)等病史。

2.体格检查

(1)肾脏和肾上腺:扪及肾脏时就应注意位置、大小、形状、活动度(与体位的关系)、质地,有无触痛、压痛和叩痛等。按压肾区(或上腹部)的肿块与血压的关系,腹部或腰背部有无血管杂音闻及。

(2)输尿管:体表投影区有无压痛,必要时可通过直肠或阴道检查输尿管下端。

(3)膀胱:导尿后检查或行膀胱双合诊。如发现肿块,应注意位置、大小,有无触痛及与邻近脏器的关系。

(4)外生殖器。

阴毛:分布状态。

阴茎:发育、形状,有无畸形,尿道开口有无异位和分泌物,有无包茎,包皮口有无粘连,阴茎海绵体有无触痛、硬结,阴茎头部有无溃疡、新生物等。

阴囊:大小、开头,有无窦道、溃疡或橡皮肿;阴囊内有无肿物(能否还纳),是否透光,肿物硬度、光滑度,有无压痛,与睾丸、附睾和精索的关系。

睾丸:大小、形状、硬度,感觉有无异常,是否缺如。

附睾:头尾部有无压痛、肿大或结节。

精索:有无静脉曲张,精索与输精管是否光滑,有无增粗、结节和触痛。

(5)前列腺和精囊:检查前需排空膀胱,注明检查时体位。前列腺的大小、硬度,有无结节、压痛,中央沟是否存在(必要时行前列腺按摩查前列腺液,或经会阴、直肠活检);精囊正常时不易触及,如触及时应注意有无结节、肿块及压痛。

(6)全身体检时要注意脂肪分布情况,有无皮肤痤疮,腋窝和下腹部等处有无异常皮纹,有无异常乳房增大。

十四、神经内科病历

1.现病史

(1)首发症状出现的时间、起病缓急、症状加重或减轻的因素、治疗情况和病程的长短等。

(2)头痛:可能的原因、部位、性质、时间、规律、程度、伴发症状,头痛加剧或减轻的因素等。

(3)疼痛:部位、性质、规律、扩散,引起发作加剧的原因,对各种治疗的结果。

(4)麻木:性质、分布、传播、发展过程。

(5)抽搐:初发年龄、有无先兆、抽搐情况、伴发症状、发作持续时间、发作后症状、发作的规律、过去治疗情况,间歇期有无其他症状。

(6)瘫痪:起病缓急、部位、功能障碍程度、伴发症状。

(7)视力障碍:有无复视、视力减退等。

2.过去史

有无脑炎、脑膜炎、慢性支气管炎、外伤、中毒、寄生虫病、心血管病、代谢及内分泌疾病、恶性肿瘤等。

3.个人史

嗜好、饮食习惯、工作能力、社会环境、性功能及月经情况,儿童应注意询问生产经过、身体和智力的发育情况。

4.家族史

要突出遗传史,对各种遗传性疾病均应详细记录。

5.体格检查

应注意有无动脉异常搏动(颞动脉、颈动脉、桡动脉、足背动脉)及血管(如颈部血管)杂音。

6.神经系统专科检查

(1)一般情况:意识、定向力、记忆力、失语、构音、智力。

(2)颅神经检查。

(3)运动:步态、肌力(0~5级)、肌营养状态、肌张力、共济运动[指鼻试验、运动轮替试验、跟膝胫试验、罗姆伯格(Romberg)征]、不自主运动。

(4)感觉:浅(痛、触、温)、深(震动觉、位置觉)、复合感觉(皮层感觉)(定位、辨质、体形觉)。

(5)反射:深反射(肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射、髌阵挛、踝阵挛),浅反射(角膜反射、腹壁反射、提睾反射、足蹠反射、肛门反射),病理反射[霍夫曼(Hoffmann)征、奥本汉姆(Oppenheim)征、巴彬斯基(Babinski)征、戈登(Gordon)征、卡达克(Chaddock)征。

(6)括约肌功能。

(7)植物神经检查:皮肤色泽、温度、营养状态、汗液分泌、皮肤划痕反应等。

(8)脑膜刺激征:颈项强直、克尼格(Kernig)征、布鲁辛斯基(Brudzinski)征。

十五、眼科病历

1.现病史

(1)视力减退:发生的时间,是突然黑矇还是逐渐缓慢减退,能否矫正,屈光性质及度数。

(2)有无视物变形、复视、雾视、虹视、闪光感或飞蚁症等。

(3)有无夜盲,晚间能否走黑路,是否碰墙、绊脚或蹒跚等。

(4)有无怕光、流泪,有无眼球疼痛(转动痛、牵拉痛、胀痛或钝痛)。

(5)有无眼外伤(机械性、化学性、热烧伤、辐射性),致伤物的种类(金属性、非金属性),有无眼内异物。

2.家族史

着重询问与全身疾病有关的病史(如高血压、糖尿病、血液病、代谢与内分泌疾病)及遗传性疾病史。

3.专科检查

(1)视力:远视力、近视力、矫正视力、光感、定位及色觉等。

(2)眼睑;有无充血、水肿、淤血、裂伤、疤痕、气肿、缺损、肿块、压痛及睑缘糜烂,注意眼睑位置、眼裂大小、闭合情况及睫毛情况等。

(3)泪器:有无溢泪,泪点位置和大小;泪囊部皮肤有无红肿,压迫泪囊部有无分泌物自泪点溢出,泪囊部有无肿块、压痛、瘘管;冲洗泪道是否畅通;泪腺有无下垂、肿大及压痛。

(4)结膜:睑结膜有无充血、血管纹理不清、浸润、肥厚、乳头、滤泡、疤痕、异物、结石、溃疡、肉芽组织增生、眼球粘连、新生物及异物;球结膜有无充血、出血、水肿、干燥、粘连、增生、疱疹及外伤等。

(5)角膜:形态、大小,有无混浊、浸润、溃疡、血管翳及荧光素染色

等情况,有无角膜后沉淀物、异物及外伤等。

(6)巩膜:颜色,有无色素、充公血、结节、疱疹、隆起、压痛、新生物及外伤等。

(7)前房:深浅(轴深或房周深),有无房水混浊、积脓、积血及异物等。

(8)虹膜:颜色、纹理,有无前后粘连、新生血管、脱色、萎缩、结节、缺损、根部断离及震颤。

(9)瞳孔:大小、形状、位置、调节与集合反射,对光反应,有无膜闭或闭锁。

(10)晶状体:有无,位置,透明或混浊情况,有无色素沉着。

(11)玻璃体:有无混浊、积血、积脓、异物、寄生虫、新生血管、变性、脱离及增殖性病变等,

(12)眼球、眼肌:有无眼球突出、陷没、震颤,有无斜视及眼肌运动障碍等。

(13)测眼压。

(14)眼底:需绘图说明。

(15)屈光:屈光性质及度数。

十六、耳鼻喉科病历

1.现病史

耳部病史

(1)耳痛:部位、性质、程度。

(2)耳鸣:时间(持续性、间歇性),强度(比喻某种声音)。

(3)耳聋:突发性、进行性,程度。

(4)眩晕:频发、偶发,发作时有无恶心、呕吐、耳内胀满感、步态异常、站立不稳及其倾倒方向。

(5)分泌物:时间(持续性、间歇性),性质(脓性、血性、粘液性),量,气味等。

鼻部病史

(1)鼻塞:持续性、间歇性、交替性。

(2)分泌物:性质(脓性、粘液性、水样、血性、干痂),程度(少、中、多),与体位的关系。

(3)嗅觉:减退、丧失、异常。

(4)鼻出血:频发、偶发,每次出血量。

(5)有无鼻部外伤、出血、肿胀和骨折。

咽喉部病史

(1)有无咽喉疼痛、干燥不适、异物阻塞、吞咽困难、食物返流等。   

(2)有无声音嘶哑、发音障碍。

2.专科检查

(1)耳廓:有无畸形、增厚、红肿、牵引痛,耳屏有无压痛,耳后沟是否消失,耳廓周围有无瘘管。

(2)外耳道:有无耵聍栓塞、霉菌、异物、红肿、分泌物或新生物。

(3)鼓膜:鼓膜活动情况,有无充血、肿胀、混浊、增厚、萎缩、鼓室积液影、疤痕、肉芽、穿孔(大小、部位),脓液性质,中耳腔有无肉芽、胆脂瘤。

(4)乳突:有无红肿、压痛、波动、瘘管、疤痕。

(注:耳科患者另附听力检查,鼓膜病变需绘图说明。)

(1)外鼻:有无畸形、压痛、红肿。

(2)鼻前庭:鼻毛分布情况,有无触痛、疖肿、糜烂、皲裂、结痂。

(3)鼻甲:有无充血、水肿、苍白、肥厚、干燥、萎缩和息肉样变。

(4)鼻道:有无脓液(体位引流情况)、粘液、痂皮、息肉、新生物。

(5)鼻中隔:有无偏曲、棘、嵴,粘膜有无糜烂、出血或穿孔及其部位。

(1)鼻咽部:粘膜有无充血、粗糙、浸润、溃疡、新生物,腺样体大小。

(2)口咽部:

软腭:有无水肿、麻痹、下塌、悬壅垂偏斜、溃疡。

前后腭弓:有无充血、肿胀、溃疡、隆起、伪膜、新生物。

咽后壁:有无肿胀、淋巴滤泡、溃疡、干燥、干痂,咽侧索有无肥厚。  

会厌:类型,有无红肿、新生物。

梨状窝:有无新生物、积液。

室带(假声带):有无红肿、增厚。

声带:运动是否对称,有无闭合不良、充血、水肿、新生物。(注:声带病变需绘图说明)

杓状软骨:运动情况,有无红肿、糜烂、新生物。      

4)颈部及淋巴结

注意颈部及喉外部甲状软骨及环状软骨的外形,有无增厚、肿胀、压痛,吞咽时喉部情况,左右推动喉部时有无摩擦音。颈部淋巴结有无肿大(大小、数目、硬度,散在或融合),有无压痛及粘连。

十七、中医科病历

1.一般项目

 同西医住院病历,另加发病节气。

2.主诉

描写病人自觉主要痛苦(症状)和发生时间。

3.现病史

详述疾病发生的时间、季节、地点、原因、演变经过,主症的性质、程度及有关兼证,疹治过程和效果反应。

4.既往史

简述过去曾患过何主要疾病,时间和治疗情况,反映与本病有关的一些资料。

5.其他史

包括个人史、家族史。如系妇女,要记述月经、生育史小儿要记述喂养、生长史。

6.四诊检查

分清主次,突出重点,叙述四诊所得的客观资料。主要内容如下:

(1)望诊:神色、体态、舌(质、苔色、湿润度、形状),其他异常现象(如口腔、耳、鼻、眼、爪甲、斑疹、白等),有关分泌物、排泄物的颜色、性质、数量,儿科三关指纹等。

(2)闻诊:声音(语音、气息及有关异常情况,如咳声、痰鸣声、呕呃声等),气味(包括分泌物、排泌物的气味)。

(3)问诊:现在主要症状及其他兼症。

(4)切诊:切脉(三部九候),按腹部及有关头颈、胸部、四肢、脊柱、关节等。

7.辨证分析

(1)辨清病因、病机、病位。

(2)分析和确定中医病名、证型,提出类证鉴别的依据。

(3)估计病情的发展、预后

8.体检摘要

T、P、R、BP,阳性体征及有关的阴性体征。

9.理化检查

列出对诊断和鉴别诊断有意义的检查结果及时间。

10.初步诊断

写在右下方。先中后西,双重诊断(确无对应西医诊断例外)。中医:病名,证候类型和分期,并病者可填一个以上的诊断[例如:①肺痨(阴虚型);②肺痈(溃脓期)]。西医:按主要疾病、伴发疾病顺序填写[例如:①肺结核;②肺脓疡]。

11.签名

必须按级审查负责,签署全名于右下方。